RG nº:
Empresa:
Outros:
ASO
Funcionário(a):
Data Nascimento:
Ácido Hipuríco
Hemograma
Audiometria
Espirometria
Rx - Tórax
T G O
Admissional
Meta-Hemoglobina
Ácido Metil Hipuríco
Rx - Coluna Lombo Sacra
Periódico
SOLICITAÇÃO DE EXAMES
Idade:
T G P
Função:
PARA DÉBITO SÓ É VALIDO COM CARIMBO DA
EMPRESA E ASSINATURA.
H.C.G
Glicemia
Fator RH
V.D.R.L
Demissional
Carteira de Saúde
Sexo:
Gama GT
Ácido Mandélico
Protoparasitológico
Sr. Cliente: Marque a data e os dados corretos do funcionário.
Urina
Masculino
Mudança de função
EXAMES COMPLEMENTARES:
Feminino
Coprocultura
Dinamometria
Metanol Urinário
Grupo Sanguíneo
Acuidade Visual
Data:
Eletroencefalograma
Eletrocardiograma
Ácido Trans Mucônico
Conforme PCMSO
Tel.: (12) 3911-8249 / 3923-6964
Retorno ao trabalho
Rua: Maurício Diamante, nº 107 - Centro - São José dos Campos - SP - CEP: 12240-450
Não realizados exames complementares
Carimbo e assinatura da empresa autorizante
Observação
IMPORTANTE!
Preencha todos os dados, confira, clique em IMPRIMIR
e somente então clique em Enviar!